L’anoressia nervosa è un disturbo del comportamento alimentare caratterizzato da una restrizione dell’alimentazione dovuta ad un’eccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporee, che si esprime in una continua e ossessiva paura di ingrassare e nella ricerca della magrezza. I pensieri nei riguardi del cibo e del suo controllo divengono così “pervasivi”, così fortemente presenti nella nostra mente, da assumere la forma di una sorta di rimuginio instancabile che non lascia spazio ad altro.
CRITERI DIAGNOSTICI PER L’ANORESSIA NERVOSA
- Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo considerato normale in rapporto all’età e alla statura o al di sopra di esso (per esempio perdita di peso che porta a mantenere un peso corporeo al di sotto dell’85% di quello stesso, o, in età evolutiva, mancanza dell’aumento di peso previsto, che porta a un peso corporeo inferiore all’85% di quello atteso).
- Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, anche se sottopeso.
- Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione si sé o diniego della gravità della perdita di peso attuale.
- Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (Si considera una donna amenorroica se i suoi cicli avvengono solo in seguito a somministrazione di ormoni, per esempio di estrogeni).
Tipo restrittivo: durante l’episodio di anoressia nervosa il soggetto non presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti purgativi ( per esempio vomito autoindotto o abuso-uso improprio di lassativi o diuretici).
Tipo bulimico purgativo: durante l’episodio di anoressia nervosa il soggetto presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o comportamenti purgativi (per esempio vomito autoindotto o abuso-uso improprio di lassativi o diuretici).
L’anoressia nervosa è presente in uguale misura in tutte le classi sociali e coinvolge prevalentemente nel nostro paese il sesso femminile: solo 1 caso su 10 o meno riguarda i soggetti maschi. L’età di insorgenza del disturbo è compresa fra i 12 e i 25 anni, con la frequenza maggiore fra i 13 e i 16 anni. Raramente si manifesta dopo i 30 anni; in questi casi se si va ad indagare bene nella storia passata spesso si ritrovano precedenti segnali di disagio rispetto alla dieta e al corpo se non una pregressa crisi anoressica ben superata.
Il principale sintomo dell’anoressia nervosa è il rifiuto di mantenere il peso corporeo entro i livelli di normalità; il verificarsi di un marcato dimagrimento può essere il primo segnale indicatore del disturbo. La perdita di peso è accompagnata nei soggetti di sesso femminile dalla scomparsa delle mestruazioni (amenorrea).
Nella fase iniziale della malattia l’attenzione è concentrata sul proprio peso con un forte desiderio di divenire ed essere magri. Con l’andare del tempo questa preoccupazione cede il posto ad un’illogica e angosciante paura di ingrassare, che porta a rimuginare continuamente sull’idea del cibo e ad adottare comportamenti estremi finalizzati alla perdita di peso. Questa paura permane anche quando il peso corporeo è così basso da costituire un rischio per la vita della persona, anzi la paura di ingrassare tende a progredire quanto più la ragazza diventa magra. La paura di perdere il controllo sul cibo e di ingrassare causa un’ansia notevole ogni qualvolta ci si avvicina al cibo e solo il suo controllo, il suo rifiuto, riesce a dare tranquillità.
La storia tipica nell’anoressia nervosa è quella di una dieta intrapresa con lo scopo di perdere qualche chilogrammo superfluo, di migliorare il proprio aspetto fisico ritenuto in qualche modo inadeguato e di correggere le proprie abitudini alimentari ritenute sbagliate e dannose. Con questo obiettivo, in principio spesso condiviso dai familiari, si inizia a ridurre le quantità di cibo e/o ad eliminare alcuni cibi ritenuti dannosi e troppo calorici. Altre volte la dieta viene intrapresa per combattere una modesta acne o per altri piccoli problemi per i quali viene ritenuto utile eliminare alcuni cibi giudicati nocivi. A questo si accompagna frequentemente anche un aumento dell’attività fisica sempre con lo scopo di dimagrire. A poco a poco la sorveglianza sul cibo tende a farsi sempre più rigida e allo stesso tempo cresce la paura di perdere il controllo; il desiderio di controllarsi diventa ancora più forte sino al punto di eliminare gran parte degli alimenti che prima venivano assunti e che ora sono ritenuti pericolosi e ipercalorici. Ci si limita al solo consumo di frutta e verdura, i carboidrati e proteine vengono assunti in quantità molto limitate, si tende ad aumentare il consumo di bevande calde per contrastare il freddo, lo stimolo della fame e aumentare la sensazione di sazietà. Vengono messe in atto strategie finalizzate ad evitare il pasto, come ad esempio assumere impegni per l’ora del pranzo, rinviare a più tardi il momento del pasto, preparare solo pietanze poco gradite. Questi comportamenti favoriscono la perdita della capacità di riconoscere gli stimoli enterocettivi della fame e della sazietà. Le ragazze spesso sono consapevoli che la dieta ha preso loro la mano e non sono più in grado di controllare la situazione. Si innesca in questo modo un circolo vizioso determinato dal pensiero: “devo mangiare il meno possibile per non ingrassare” sostenuto anche da un senso di sfida verso se stesse e dalla paura di perdere il controllo.
La maggior parte delle ragazze anoressiche sperimenta una fame intensa e investe sempre più energie per riuscire a mantenere il controllo. La fame viene spesso negata e “ingannata” attraverso l’assunzione di molti liquidi o l’uso di cibi ipocalorici. A volte il controllo viene “favorito” dalla sensazione di pancia gonfia, di digestione lenta, di nausea. In questo senso il termine “anoressia” (dal greco “an” – prefisso negativo – e “orekteo” – ho appetito) può apparire fuorviante poiché la sensazione di fame è in realtà forte. La restrizione alimentare induce nell’organismo meccanismi biologici di protezione per la sopravvivenza, che consistono in un aumento della fame, dell’appetito e dei pensieri e preoccupazioni riguardo all’alimentazione. La fame sempre più potente può generare nel tempo una spinta compulsiva verso il cibo. Le abbuffate sono anche favorite dal fatto che le ragazze si negano proprio i cibi più graditi (che ritengono ipercalorici) per cui, quando trasgrediscono anche per pochi biscotti, pensano “ormai che ho sgarrato tanto vale che continui e poi rimedierò”. In questi casi la quantità di cibo che viene ingerita può essere oggettivamente esagerata (questo è però più tipico della bulimia nervosa), ma spesso viene solo percepita come tale. Può accadere per esempio che l’abbuffata si riveli, ad un’indagine più precisa, un pasto di media entità o addirittura un piccolo spuntino o un cibo ritenuto proibito che si era deciso nel modo più assoluto di non mangiare. Di fondo c’è sempre il costante timore che, se si allenta il controllo, il peso inizierà e continuerà a crescere in modo inarrestabile fino all’obesità (il pensiero dicotomico è “o controllo quello che mangio o diventerò come una balena”). Al mancato controllo sull’assunzione del cibo possono fare seguito condotte atte a limitare l’introito calorico come il vomito o l’abuso di lassativi e/o diuretici.
Le due diverse situazioni spiegano il fatto che si parli di due tipi di anoressia: l’anoressia di tipo restrittivo, che usa solo il controllo del cibo e l’iperattività, e l’anoressia di tipo bulimico che presenta accanto alla restrizione perdite di controllo (abbuffata) e conseguente utilizzo di sistemi per eliminare il cibo assunto (detti anche metodi di compenso, condotte eliminatorie o comportamenti purgativi). La forma bulimica dell’anoressia potrebbe rappresentare una evoluzione della forma restrittiva dato che spesso compare dopo alcuni anni dall’inizio della malattia. I sistemi di compenso fanno riferimento anche a quadri psicologici differenti: nella anoressia restrittiva si riscontra una tendenza più marcata a negare la malattia (egosintonia) e una maggiore presenza di caratteristiche ossessive; nella forma bulimica sono presenti manifestazioni emotive più evidenti, con maggiore presenza di sintomi depressivi, di irritabilità e, in alcuni casi, di comportamenti autolesivi, di piccoli furti, di abuso di sostanze, ecc. Le due forme di anoressia sono presenti con la stessa percentuale (50%) nelle ragazze anoressiche.
In alcune ragazze, infine, il controllo del peso e del dimagrimento viene ottenuto soprattutto attraverso una attività fisica intensa e esasperata, difficilmente controllabile (compulsiva), spesso utile anche per scaricare l’ansia del pasto. In questo caso viene utilizzato, in modo più o meno consapevole, qualsiasi pretesto per bruciare calorie impegnandosi in ogni attività anche domestica o ingaggiandosi in pratiche sportive faticose come lunghe camminate e corse. Si viene a volte a configurare una situazione in cui si può parlare di anoressia da iperattività, quadro più spesso presente nelle ragazze che praticano uno sport agonistico. In questi casi può non essere presente un forte controllo sull’assunzione di alimenti. In verità l’iperattività assume anche la funzione di metodo per scaricare l’ansia del pasto, per tenere la mente occupata, per rispondere al proprio perfezionismo, per arginare la spinta biologica della fame facendo altro.
La fase iniziale della anoressia nervosa è quasi sempre caratterizzata dalla negazione della malattia, con l’assenza di consapevolezza dei propri comportamenti disturbati e delle proprie difficoltà. Le ragazze anoressiche non ritengono di avere problemi e anzi considerano il proprio comportamento logico e coerente. Sostengono di stare bene e di non avere nulla di cui preoccuparsi. Il timore di essere costrette a mangiare e di recuperare peso le porta a contrastare le richieste dei familiari e a mascherare le difficoltà. In questa fase è probabile che abbiano ricevuto rinforzi positivi per la loro capacità di perdere peso e di controllare il cibo, rispetto a prima quando sentivano maggiormente la difficoltà ad avere cura di sé. L’idea di fare una dieta è oggi così diffusa e “normale” che viene spesso incoraggiata dalla famiglia e dagli amici ogniqualvolta vi sia una seppur minima tendenza ad avere un peso superiore ai canoni stereotipati di bellezza che la nostra società propone in modo forte e categorico. La negazione della propria magrezza può divenire nel tempo così estrema da configurarsi come un disturbo dell’immagine corporea per cui, nonostante la perdita di peso consistente, alcune ragazze continuano a vedersi o meglio a sentirsi normali o addirittura grasse. La ossessiva paura di ingrassare è ancora più forte quando vi sia stato nella storia della ragazza uno stato di deciso sovrappeso; la presenza di un precedente stato di obesità rende assai più difficile il superamento dello stato di anoressia e rappresenta un fattore prognostico negativo.
Un elemento cruciale nello sviluppo e nel perpetuarsi dell’anoressia nervosa è rappresentato dalla comparsa dei cosiddetti sintomi da digiuno. Si tratta di una serie di conseguenze sul piano psicologico e fisico della restrizione alimentare e della conseguente perdita di peso. Questo argomento viene approfondito più avanti, tra i fattori di mantenimento del disturbo.
Le complicazioni di tipo medico della malnutrizione
Le persone che soffrono di anoressia nervosa possono arrivare ad un livello di logoramento fisico che può comportare danni e complicazioni anche gravi a carico di tutti gli organi interni; lo stato di malnutrizione può portare anche alla morte. La mortalità nell’anoressia è compresa tra il 5 e il 15% dei casi e rappresenta una tra le maggiori cause di mortalità tra le giovani ragazze e tra le malattie psichiatriche. Studi recenti dopo aver analizzato ampie casistiche riportate in letteratura riportano che la mortalità annua è dello 0.5%; ciò sta a significare che dopo 20 anni di malattia si registrano in media 10 casi di decesso ogni 100 ragazze malate. La morte avviene spesso per suicidio ma anche come conseguenza del grave stato di malnutrizione o di altre complicanze.
Le complicanze cardio-vascolari quali il rallentamento del ritmo cardiaco e l’abbassamento della pressione arteriosa sono presenti nella maggioranza dei casi. La frequenza del battito cardiaco può scendere pericolosamente al di sotto dei 40 battiti al minuto con elevato rischio di sincopi o arresto cardiaco. L’ipotensione arteriosa può favorire crisi lipotimiche con conseguenti cadute e perdite di coscienza.
Le alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico sono meno frequenti ma più pericolose, specie per quanto riguarda il potassio, la cui carenza può essere causa di gravi alterazioni del ritmo dei battiti cardiaci. Questa eventualità si presenta più frequentemente in concomitanza con la presenza di comportamenti come il vomito autoindotto e/o con l’abuso di lassativi e diuretici.
Le alterazione ematologiche sono rappresentate dall’anemia e dalla leucopenia. Sono di frequente riscontro, soprattutto nell’anoressia di maggior durata situazioni di carenza di emoglobina (anemia) dovute principalmente al mancato apporto di ferro e vitamine. La carenza di globuli bianchi (leucopenia) è spesso presente ed è un segno caratteristico della malnutrizione, ma non significa necessariamente diminuzione delle difese immunologiche. Non vi sono, infatti, segnalazioni di maggior presenza di infezioni intercorrenti nella anoressia.
Le complicanze gastro-intestinali consistono in un rallentamento della funzione digestiva con presenza di gonfiori, dolori, sensazioni fastidiose e stipsi. Generalmente questi disturbi regrediscono quando si torna ad una alimentazione e ad un peso normali. E’ sconsigliato l’uso di lassativi poiché nel tempo incide negativamente sulla funzionalità intestinale, irrita le mucose e potrebbe favorire comportamenti di abuso.
Le complicanze a livello osseo sono caratterizzate dall’osteoporosi che è dovuta alla scomparsa del ciclo mestruale. La gravità dell’osteoporosi è tanto più elevata quanto più precoce è l’insorgenza dell’anoressia. In particolare è grave quando inizia prima della comparsa del menarca, quando la struttura ossea non è ancora completamente formata e non è stato raggiunto il picco di massa ossea. In questo caso può verificarsi un blocco della crescita ossea con mancato sviluppo in altezza. Abitualmente il problema si aggrava con il perdurare della amenorrea, con una rarefazione ossea sempre più marcata che comporta un aumento del rischio di fratture. Oggi, nel tentativo di contenere il progredire dell’osteoporosi si ricorre più frequentemente alla terapia estroprogestinica, ma non vi è un pieno consenso sulle modalità e sull’utilità della stessa.
Per ciò che riguarda le complicanze a livello neurologico, alcuni studi effettuati con l’uso della tomografia assiale computerizzata (TAC) e con la risonanza magnetica nucleare (RMN) hanno messo in luce una pseudoatrofia cerebrale e l’allargamento dei ventricoli. Non è chiaro se si tratti di danni reversibili con il recupero del peso. In alcuni casi si osservano delle alterazioni dell’elettroencefalogramma, verosimilmente legate all’alterazione dell’equilibrio idro-elettrolitico.
Le complicanze dermatologiche sono rappresentate dalla frequente comparsa di un colorito giallastro delle estremità legato all’aumentato deposito cutaneo di carotenoidi, dall’aumento della peluria (detta lanugo), dalla pelle secca e disidratata, dalla perdita dei capelli. Nelle persone che si procurano il vomito si possono produrre delle caratteristiche abrasioni, piccole lesioni e/o callosità sul dorso delle mani.